Методы и средства лечения глазных заболеваний › Электрофизиологические и энтоптические исследования

Электрофизиологические и энтоптические исследования

Содержание

Точность прогностических тестов на цветоразличение и светопроекцию не всегда высока. В результате может быть составлена неправильная картина о состоянии сетчатой оболочки и зрительного анализатора. Для получения более точной и достоверной информации постоянно ведется поиск новых прогностических тестов. Так стали использоваться энтоптические и лектрофизиологические методы прогноза. Они просты и не требуют специализированного оборудования. Рассмотрим базовые основы электрофизиологических / энтоптических методов исследования. Также заострим внимание на методиках диагностики зрительного анализатора, используемых в современных офтальмологических центрах.

Энтоптика

Энтоптические феномены (ЭФ) — это личные ощущения пациента, возникаемые в процессе диагностики при использовании раздражителей различных типов. По сути ЭФ являются реакцией некоторых структур. Часть из них можно использовать при оценке функционального состояния сетчатки и других частей зрительного анализатора.

Наиболее часто в клинической практике используют аутоофтальмоскопию (АОС), исследование механофосфена (МФ), определение транссклерального фотопорога (ТФП), световую полосчатую пробу (СПП) и феномен макулошагрени (ФМШ).

Фосфен давления

Энтоптическое явление, напоминающее бесцветного свечение. Возникает при механическом раздражении глаза, поэтому также называется «механофосфеном» (МФ).

Пациенту делается двукратная ингилляционная анестезия. Исследование выполняется в темной смотровой, изолированной от источников света и звука.

На склеру надавливают концом стеклянной глазной палочки на расстоянии около 12 мм от лимба.

Пациент должен направлять взгляд в сторону, противоположную от квадранта стимуляции (используются условные положения 1-2, 4-5, 7-8, 10-11 часов) . При надавливании на глазное яблоко фосфен представляется светлым пятном при слабом давлении и темным пятном со светлым ободом при повышении давления.

Результат отрицательный: фосфен не формируется. Следовательно, есть нарушения. Результат положительный: фосфен формируется в квадранте, противоположном квадранту стимуляции. Указывает на хорошее состояние сечатки в квадранте механической стимуляции.

Отмечена корреляция между показателями периметрии и результатами исследования механофосфена.

При отслойках сетчатки механофосфен в зонах отслоения не возникает. При прилегании сетчатки после операции механофосфен в большинстве случав возникает опять. Отсутствие механофосфен указывает на проблемы сетчатки в зоне исследования.

Результаты исследования механофосфена при глаукоме разнятся для стадий заболевания. Если механофосфен при раздражении через склеру отстутствует, это указывает на сужение поля зрения ~ 35-40° от точки фиксации.

При пигментной дистрофии механофосфен обычно не регистрируется.

У близоруких граница механофосфена смещена вглубь от лимба.

При дегенерации глазного дна механофосфен в этих областях может не возникать. Если поражен зрительный нерв, механофосфен не возникает в квадрантах, которые соответствуют выпадающему полю зрения.

Транссклеральный фотопорог (ТФП)

Транссклеральное просвечивание как метод изучения зрительного анализатора используется давно. Этот термин встречается в трудах многих европейских (Cornberg, Dimmer, Birnbacher etc) и отечественых (Сосновский, Пивоваров), начиная с первой половины XX века.

Для исследования необходим электроофтальмоскоп с диафаноскопической насадкой, снабженный реостатом или щелевая лампа. Перед процедурой анестезируют. К склере приближают наконечник диафаноскопа на расстоянии 12-14 мм от лимба (меридианы 1-2, 4-5, 7-8, 10-11 ч.) Изменяя яркость света, ищут силу тока, при которой пациент отметит появление светлорозового пятна в квадранте, который находится противоположно квадранту стимуляции.

Аутоофтальмоскопия

Еще в 1813 г. Stembuch смог наблюдать собственные ретинальные сосуды. Таким образом, энтоптический феномен был известен еще в XIX веке. Наиболее популярным инструментом прошлых столетий стала склеральная лампа, наконечником которой выполняют динамичные маховые движения. Отчетливое видение сосудистой структуры многими авторами рассматривается как признак хорошей работы центральных отделов сетчатки.

Важна область приложения источника света к склере. При симальном отстоянии от лимба можно исследовать височное поле зрения до 45' от места фиксации. Также расширяется и назальная область поля зрения до 20°. Так можно определить функциональную сохранность центральных отделов сетчатки до внутренних границ поля зрения.

Многие исследователи предлагали применять аутоофтальмоскопию для оценики состояния центральных отделов сетчатки, если помутненены преломляющие среды переднего отдела глаза. В этих случаях скотомы в поле зрения сопровождаются нарушением картинки сосудистой структуры.

Феномен макулошагрени (МШ)

Энтоптический феномен «макулошагрени» возникает при сходных с аутоофтальмоскопией условиях. Только помимо «сосудистого дерева» в точке фиксации пациент наблюдает область без сосудов, в темном центре которой двигаются белые точки. Гельмгольц нашел в данном феномене что-то напоминающее шагрень (кожу), поэтому так еще и назвал. Причины возникновения «макулошагрени» до сих пор точно не раскрыты. Но макулярная локализация ясна. Многие авторы (Сосновский, Tyler, Bowen etc.) описали слабую наглядность феномена. Так среди лиц со здоровыми глазами его фиксируют не более 2/3 участников.

Световая полосчатая проба

Новый способ изучения функции центральных отделов глазного дна при катаракте от Primrose. К глазу пациента приставляют цилиндр Мэддокса и освещают его светом ручного офтальмоскопа. Пациент со здоровой сетчаткой наблюдает полосу света, идущую перпендикулярно призме цилиндра Мэддокса. Положение цилиндра меняют, пациенту необходимо каждый раз указывать направление света. Верное направление полосы света говорит о хорошей фунции центральных отделов сетчатки и хорошем прогнозе.

Значимость энтоптических феноменов для диагностики при повреждениях глаз доказывается многолетним клиническим опытом.

Показателями оценки состояния периферических отделов сетчатки выступали результаты исследования механофосфена и ТФП, а для центрального отдела сетчатки — результаты полосчатой пробы, аутоофтальмоскопии и феномена макулошагрени.

Функции периферических отделов сетчатки по результатам исследования механофосфена и ТФП оценивают по след. группам:

  • выраженное сужение поля зрения в границах исследуемого квадранта (сохранность 40-0°) - отрицательный результат механофосфена и увеличение транссклерального фотопорога > 5 раз до его отсутствия;
  • небольшое сужение поля зрения в границах исследуемого квадранта (сохранность 50-41°) - увеличение транссклерального фотопорога до 5 нормальных порогов даже при положительных показателях механофосфена;
  • нормальное поле зрения - положительный результат механофосфена при нормальном ТФП.

Функции центральных отделов сетчатки по данным исследования аутоофтальмоскопии, полосчатой пробы и феномена макулошагрениоценивают по след. группам:

  • сохранность зрение не < 25 от точки фиксации, возможность получения остроты зрения не < 0-6 — положительные результаты данных исследований;
  • сохранность центрального поля зрения не < 25° от точки фиксации, возможность получения остроты зрения не менее 0.1-0.2;
  • при центральных скотомах и их размере не > 5° — положительные результаты аутоофтальмоскопии и полосчатой пробы;
  • целостность центрального поля зрения < 25° от точки фиксации или > 10 центральных скотом - отрицательный результат аутоофтальмоскопии и полосчатой пробы, вероятная острота зрения - не < 0.03.

Электрофизиологические методы исследования

Электроретинография, электроокулография, регистрация ВП зрительной коры, исследование лабильности зрительного анализатора и др. электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) стали повсеместно использоваться сравнительно недавно. Данные методы усилиливают возможности диагностики, с их помощью можно выяснить размеры дефектов, отследить динамику патологии и назначить адекватное лечение.

Выделяют объективные и субъективные методы ЭФИ.

  • Объективные построены на регистрации электрическиех потенциалов, вызванных общим результатом перемещения ионных токов в разных отделах глаза.
  • Зрительные ощущения у обследуемого вызываются слабым электрическим током.

Электроретинография и ее использование в диагностике

Электроретинография (ЭРГ) — метод учета многофазной биоэлектрической реакции клеток сетчатки под действием света. Раннние разновидности ЭРГ появились в начале XX века, но широко этот метод стал использоваться после создания в 1930-х специальных электронных усилителях сигнала и контактных линз. оснащенных электродами. Пионерам создания и внедрения ЭРГ в СССР стали сотрудники Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Сегодня при помощи электроретинограмм можно эффективно изучить функциональное состояние сетчатки в различных ее отделах. Расмотрим разновидности электроретинограмм.

Общая (ганцфельд) ретинограмма

Ганцфельд — совокупный биоэлектрический потенциал, регистрируемый при засветке всей площади сетчатки. Отсюда название разновидности ретинограммы, от нем. Ganz Feld - целое поле. Регистрируется между референтным электродом и автивным электродом (им могут быть контактные линзы, роговицные крючки, стальные мини-нити, которые закладываются за нижнее веко, электроды в виде присоски). Третий электрод служит заземлением.

Ганцфельд-эффект может достигаться применением различных стимуляторов: в виде полусферы с матовым покрытием, импульсной лампы-вспышки, вырабатывающей импульсы белого свет. Они длятся < 5 мс, покрывая поверхность роговицы площадью 1,5-3,0 кд/м2. Малоамплитудный сигнал дополнительно усиливают специальными устройствами. Сигнал может записываться различными регистрирующими приборами. Использование компьютерных комплексов позволяет значительно упростить получение и анализ полученных показателей.

Особый интерес представляют компоненты общей электроретинограммы: отрицательную «а»-волну, положительные «b»-, «с»- и «d»-волны, регистрируемые лишь при наличии некоторых факторов. Перечисленные волны имеют два показателя: амплитуду (измеряется в микровольтах) и латентность (измеряется в миллисекундах).

Отрицательная волна «а» иллюстрирует активность фоторецепторного слоя сетчатки. Положительная «b» - волна иллюстрирует электрическую активность нейронов второго клеточного уровня сетчатки, являясь самым важным показателем общей ЭРГ. В сумерках амплитуда «b» - волны уменьшается, латентность - укорачивается. Если пациент был в темноте около 5 минут, амплитуда волны возрастает. Спустя 11 минут нахождения в темноте волна «b» принимает максимальные размеры.

С возрастанием силы стимулирующего света возрастает и амплитуда волны «b». Но после некоторого порога дальнейшее усиление стимула не принципиально для результатов ЭРГ.

В настоящее время чаще всего используют классификацию ЭРГ Кагре-Непке 1945-1953 г. Она учитывает амплитудные значения волн «а» и «b».

Разновидности ЭРГ в этой классификации:

  • нормальная;
  • супернормальная, при которой возрастают показатели амплитуды волн «а» и «b»;
  • субнормальная, при которой понижаются амплитуды «а» - и «b»-волн. Встречается чаще всего при патологиях.
  • негативная, проявляющаяся как снижение волны «b» (незначительное или наоборот) в сочетании со стабильностью или ростом волны «а». Хараткерна для ишемической формы тромбоза ЦВС, отравления лекартствами, прогрессирующей миопии, врожденной никталопии.
  • угасшая, указывает на тяжелые изменения в сетчатке.

Вверх