Документы Методы и средства лечения глазных заболеваний › Использование высокотехнологичных силиконовых клапанов в офтальмологии (Achmed, Krupin)

Применение силиконовых клапанов при хирургии глаукомы

Для понижения внутриглазного давления при глаукоме могут использоваться как медицинские препараты, так и различные устройства. В числе последних — клапан Ахмеда, имплантируемый путем хирургического вмешательства. Рассмотрим особенности лечения глаукомы при помощи клапана Ахмеда, разберем показания, осложнения и плюсы операции.

Снижать ВГД при помощи различных приспособлений пробовали давно. Так в 1907 г. Rollet пытался уменьшить уровень внутриглазного давления, отводя влагу через лимб, используя для этого конский волос. В истории хирургии глаукомы описаны и другие попытки применения самодельных дренажных устройств. Как правило, попытки эти были безуспешными, поскольку операция приводила к сильному рубцеванию. Поиски продолжались вплоть до конца 1960-х.

В 1969 г. Molteno попытался использовать большую поверхность глазного яблока около лимба для распределения влаги. Многие вмешательства по этому способу в отдаленном периоде оказывались неудачными, поскольку над дренажом возникали язвы конъюктивы, пластинка обнажалась, поверхность покрывалась рубцами. Спустя 4 года Molteno попытался отводить излишнюю влагу в пространство в 8-10 мм от лимба. Этот метод оказался удачным. В настоящее время все дренажи так или иначе используют принципы Molteno.

Первые модели дренажных устройств не подразумевали обработку сопротивления оттока влаги из передней камеры. Со временем сопротивление оттоку стали учитывать, для чего и был создан клапан. Среди многих вариант клапанных механизмов наиболее известными стали клапаны Krupin (1979) и Ahmed (1993).

Сегодня используют трубчатые импланты двух разновидностей:

  • с клапаном ( Ahmed, Krupin);
  • без клапана (Baerveldt, Molteno, Schocket etc.)

Назначение антиглаукомных дренажей

  • отводить < a href="vlaga.htm">водянистую влагу из передней камеры глаза, предотвращая возможную гипотонию;
  • вызывать минимальное раздражение окружающих тканей.

Показания и противопоказания

Еще недавно клапаны Ahmed применялись при рефрактерной глаукоме, если трабекулэктомия не давала ожидаемых результатов.

Сегодня имплантация клапанов Ahmed улучшает прогноз лечения, основные показания:

  • травмы;
  • пересадка роговицы;
  • невоидная аменция;
  • отсутствие радужной оболочки глаза;
  • многие типы глаукомы, включая неоваскулярную, врожденную, увеальную, афакичную, артифакичную, закрытоугольную, вторичную и пр.

Совсем недавно использование клапанов расценивалось как крайняя мера после неуспешной трабекулэктомии. Сегодня доказано, что клапанные импланты дают меньше осложнений, если сравнивать с трабекулэктомией.

Устройство щелевидных клапанов

Разберемся, как работают распространенные модели дренажных клапанов.

Krupin

В основе устройства Krupin — щелевидный силиконовый клапан, закрепленный на силиконовом плато. При повышении уровня внутриглазного давления клапан открывается, выпуская излишки влаги. Отток влаги регулируется измением размеров щели и трубки.

Ahmed

Клапан Ahmed устанавливается в течение одной операции, сразу показывая хорошие результаты. В сравнении с аналогами клапан Ahmed дает меньше всего осложнений.

S2 — первая модель и прототип линейки Ahmed. Конструкция S2 основана на силиконовых мембранах. При превышении уровня ВГД более 8-10 мм рт. ст.,, клапан передней камеры срабатывает и мембраны дают жидкости выйти. При понижении давления размер мембран уменьшается, замедляя отток жидкости. Порог > 8-10 мм рт. ст. установлен не случайно, он предотвращает развитие гипотонии.

FP7

Силиконовые импланты имеют меньшую тощину краев (более чем на 55% относительно S2). Благодаря тонкому профилю меньше повреждается и лучше ушивается конъюнктива. Рана быстрее заживает с минимумом осложнений.

Позади клапана находятся три отверстия, предназначенныее для дренажа жидкости на верхнюю часть импланта. Впоследствии через отверстия прорастет фиброзная ткань, что снизит высоту фильтрационной подушки. Многие эксперты утверждают, что именно Ahmed FP7 лучше всего управляет уровнем ВГД.

Активное использование модели FP7 показало, что в сравнении с моделью S2 ВГД существенно снижается. Низкая фильтрационная подушка уменьшает риски косоглазия и диплопии. На силикон, из которого сделано устройство, меньше реагирует организм.

S3, FP8 — для самых маленьких

Модель Ahmed S3 создана специально для детей и подростков, страдающих глаукомой.

Детская глаукома опасна рисками слепоты из-за побочных процессов, резистивных к терапии. Если уровень ВГД не компенсируется после терапии и лазерной операции, — Ahmed S3 решит этот вопрос. Установка клапана Ahmed дает лучшие результаты в сравнении с трабекулэктомией.

ТЕ — удлинитель трубки

Удлинитель трубки предназначен для изменения длины трубки клапана. Конструкция состоит из 3-х частей. Первая соединяет трубку клапана и трубку удлинителя. Вторая предназначена для крепления удлинителя трубки к склере после коммутации трубки клапана с удлинителем. Размер третьей части как и у трубки клапана. Удлинитель размерами 1,14 мм х 3,05 мм х 24 мм. возможно подшивать к склере.

Удлинитель трубки - полезное устройство в особо сложных ситуациях.

Модели PC, PS2 и PS3, PC7 и РС8 для фиксации в плоской части цилиарного тела

Трубки, вживляемые при антиглаукомной операции в заднюю камеру глаза, могут изгибаться. Модель PC снабжена отверстием для направления трубки через pars plana.

Опыт использования

Клапаны Ahmed успешно применяются для борьбы с глаукомой уже много лет. Клапаны подтвердили преимущество перед бесклапанными решениями. Устройство, снабженное системой Venturi быстро понижает уровень давления в глазах и помогает после операции. Многие авторы на практике наблюдали действие клапанных систем Krupin и Ahmed, сравнивая их между собой. Было установлено, что Krupin сопротивляется оттоку влаги и регулирует давление аналогично канюле. Клапан Ahmed управлял давлением в границах установленного диапазона, усиливая или снижая сопротивление.

Опираясь на результаты исследований, проведенных в офтальмологических клиниках США и Евросоюза, можно утверждать что использование клапанов полностью оправдано.

Опыты, проведенные Wang показали, что при рефрактерной глаукоме дренаж Baerveldt (350 мм 2) и клапан S2 Ahmed оба прекрасно управляют ВГД и практически не вызывают осложнений в отдаленном периоде. Значительно выросла доля использования модели FP7 в сравнении с классикой S2/S3.

Результаты операции

Результаты имплантации зависят от разновидности глаукомы и уровня ВГД. При ВГД < 21 мм рт ст., эффективность устройства в сочетании с местной лекарственной терапией дает 50-70%. При отстутствии медикаментов показатель снижается до 30%. Особый случай - неоваскулярная глаукома. Установка клапана Ахмеда может не дать эффекта, поскольку аномалия связана с развивающимся повреждением сетчатки и атрофией глазного яблока.

Возможные постоперационные осложнения

  • Выход шунта из передней камеры глаза;
  • Развитие эндофтальмитов;
  • Появление плотной капсулы вокруг фильтрационной подушки, встречается в 10% случаев;
  • Развитие катаракты, если хрусталик и шунт соприкасаются;
  • Дистрофия роговицы при ее контакте с имплантатом, если слабо закреплен винт;
  • Пролежни в месте локализации шунта;
  • Ухудшение проходимости шунта.

Вверх