Документы Методы и средства лечения глазных заболеваний › Орбитотомия

Особенности проведения операций орбитотомии

Оперативные вмешательства на орбите глаза традиционно представляют для хирургов значительные сложности. Неудобство работы обуславливается анатомическими особенностями самой орбиты и спецификой ее топографии по отношению к прилежащим областям. При этом офтальмологу необходимо выполнить сложную работу, в частности, удалить новообразование в пределах здоровых тканей, сохранив работоспособность пораженного органа и обеспечить должный косметический эффект.

За последнее десятилетие возможности офтальмологов существенно расширились.

Операции лечения зрения планируются индивидуально, с учетом данных компьютерной томографии. Это дает возможность учесть размеры орбиты и выбрать наилучшую тактику вмешательства, отталкиваясь от размеров новообразования и его локализации.

Применение микроскопического контроля и гемостаза позволяет удалить опухоль полностью у большинства пациентов. Число осложнений снижается до минимума, так как сохраняется работоспособность внутриорбитальных нервов, сосудов, периоста и мышц.

Орбитотомия проводится для диагностики только если опухоль невозможно удалить полностью, а лечение другими методами может быть выбрано после получения данных о морфологической структуре опухоли.

Учитывая нахождение в орбите глаза субпериостального, наружного и внутреннего хирургического пространств, все разновидности операций можно отнести

  • либо к наднадкостничной орбитотомии, когда в орбиту попадают посредством кожных или конъюнктивальных разрезов;
  • либо к поднадкостничной орбитотомии, которую можно провести через транскутанные разрезы с доступом к содержимому орбиты через дополнительный разрез периорбиты.

Обратимся к сведениям из области анатомии.

В среднем орбита глаза имеет объем 30 см 3. Глаз занимает лишь меньшую часть объема, так как около 90% приходится на нервы, мышцы, сосуды и жировую клетчатку. Безопасность сосудистонервно-мышечного аппарата обеспечивается соединительнотканной системой орбиты глаза.

Соединительнотканные перегородки, охватывающие экстраокулярные мышцы, зрительный нерв и сосудисто-нервные пучки размещаются радиально и концентрично по отношению к орбитальным стенкам от периорбиты.

В переднем отделе орбиты в систему фасциальных перегородок входят нижняя связка Локвуда и латеральная связка века. Во второй трети глазной орбиты септальная система более развита. К каждой из мышц от надкостницы проходят фасциальные тяжи. В верхней части орбиты поддерживающая септальная система развита уже в меньшей степени, а экстраокулярные мышцы близко прилегают к костным стенкам.

Ширина входа в орбиту составляет примерно 30-40 мм. В средней части она возрастает до 43 мм, у вершины может быть не более 10 мм. Глубина орбиты при широком входе незначительна, при узком входе — глубокая. При построении плана оперативного вмешательства это необходимо принимать во внимание.

Если опухоль локализована в глубине узкой и длинной орбиты, целесообразно выполнить костно-пластическую орбитотомию, а не простую. Если орбита широкая и короткая, можно провести любую разновидность наднадкостничной орбитотомии. Поднадкостничная орбитотомия дает возможность сохранить целостность мышцы, прикрепляющейся к латеральной связке век и обеспечивающей подъем верхнего века.

На сегодняшний день в клинической практике используется обширное количество кожных и конъюнктивальных разрезов, что позволяет добраться в любую зону орбиты. Проводя наружную или костно-пластическую орбитотомию, необходимо принимать во внимание близость передней черепной ямки. Она находится за костным швом между клиновидной костью и сосцевидным отростком. В ходе операции извлекаемый костный лоскут не должен быть более 20 х 25 мм, то есть тех размеров, которые позволяют получить доступ в глубокие зоны орбиты и защищают от обнажения твердую оболочку головного мозга.

Наружную поднадкостничную орбитотомию целесообразнее всего проводить при дермоидной кисте, холестеатоме и новообразованиях слезной железы. Верхняя орбитотомия делается только в поднадкостничном варианте, поскольку в среднем отделе верхнего края орбиты находится самый сильный пучок волокон мышцы, которая поднимает верхнее веко. Кожа разрезается, при этом принимается во внимание положение костного канала для нерва и надглазничной артерии. Этот метод выбирают, когда необходимо удалить опухоль в верхнем отделе.

В большинстве случаев делается нижняя орбитотомия, поскольку нижняя стенка орбиты имеет наименьшую длину. Нижняя орбитотомия показана при новообразованиях в нижнем отделе наружного хирургического пространства или в среднем отделе внутреннего хирургического пространства. Нижняя стенка, находящаяся в средней трети, имеет меньшую толщину, а по рядом с костным краем орбиты находится костный канал, сквозь который проходят верхнечелюстная артерия и подглазничный нерв. Поэтому перфорация этого сосудистого пучка вызвает обильное кровотечение и ухудшает после операции чувствительность.

Внутренняя орбитотомия выбирается и для поднадкостничной и для наднадкостничной орбитотомии. Внутренняя орбитотомия проводится при наличии опухолей в переднем и среднем отделах наружного хирургического пространства, либо при развитии дермоидных кист в верхнем внутреннем отделе орбиты глаза.

Содержимое орбиты удаляется при лечении раковых опухолей орбиты. Постоянные межклинические исследования указывают на то, что после экзентерации орбиты однолетняя выживаемость составляет 90%, пятилетняя выживаемость — свыше 60%, десятилетняя выживаемость — у 50% пациентов. Иначе говоря, продолжительность жизни у пациентов после проведения этой инвазивной операции не превышает таковой же при выполнении органосохранных операций, однако качество жизни после экзентерации орбиты существенно снижается.


Вверх