Диасклеральные методики удаления внутриглазных тел

В 1943 году в Москве состоялось общесоюзное совещание военных офтальмологов. Среди многих вопросов врачи рассмотрели и одобрили диасклеральный метод извлечения осколков из глаза.После принятия резолюции метод стали использовать в медицинской службе РККА. Диасклеральное удаление проводилось как на фронтах, так и в тылу.

Диасклеральный метод — это извлечение осколков из цилиарного тела и заднего отдела глаза. Предварительно вскрывается склера в области, близкой к расположению осколка (инородного тела). Средство контроля — данные рентгенолокализации. Операция делается под ретробульбарной и капельной анестезией. Пациенту дополнительно вводят немного 2% раствора новокаина с адреналином под конъюнктиву в области намеченного разреза склеры, к сухожилиям двух ближних прямых мышц. Если осколок локализован дистально за экватором может проводиться временная наружная кантотомия для облегчения доступа к операционному полю.

Рассмотрим конкретный случай нахождения осколка в заднем отделе глаза и используемую технику диасклеральной операции.На лимбе делается метка зеленкой или тушью, обозначающая меридиан расположения инородного тела. В качестве контроля используется периметрия или рентген.

Конъюнктиву отделяют. Две нити из шелка проводятся через ее задний край. Слегка оттягивая его кзади кровоостанавливающими зажимами, открывая участок склеры в необходимом месте. Сухожилия соседних двух прямых мышц захлестывают швами, которые помогают разворачивать и удерживать глазное яблоко в необходимом положении.

Обозначают циркулем расстояние от от метки на лимбе по меридиану. Оно должно соответствовать показателям залегания инородного тела.

Локализация осколка обозначается второй меткой на склере. При далеко (> 12 мм) от лимба локализованном осколке расстояние от лимба делится на две части.Пример. Если осколок лежит на глубине 18 мм. циркулем отмечается по меридиану 1-ая часть (10 мм) и здесь делается метка на склере. От метки циркулем откладываются кзади оставшиеся миллиметры и делается 3-я метка. Важно, чтобы все 3 метки лежали на линии, идущей через центр роговой оболочки.

Раздельное отмеривание расстояния несколькими хордами по склере выполнить проще и точнее, чем циркулем непосредственно в ране.Общая длинна двух-трех хорд близка длине дуги по склере. Отечественные офтальмологи отмечают в своих работах об использовании собственных измерителейвместо циркуля. Линейные величины откладываются по дуге. Измеритель дает лучшие показатели при укладке на склеру. При работе используется шкала поправок, учитывающих разность.

Для упрощения открытия задних участков склеры рекомендуется дилатировать глазную щель путем временной кантотомии. Затем глазное яблоко поворачивают. Для того, чтобы облегчить поворот делается следующее. По бокам от метки на склере через эписклеру проводят тонкие шелковой нити. Их концы остаются свободными. Иногда делается временная тенотомия 1-2 прямых мышц по следующей схеме. Сначала сухожилие прошивают нитью, держа отступ на 4мм от места фиксации к склере, после уже проводится тенотомия.

На склере должен остаться участок сухожилия не < 2 мм. Через основание остатка выполняется уздечный шов.На склере обозначается место будущего разреза. Возле метки склера прижигается ненасквозь электродом для диатермокоагуляции силой тока в 60—80 mА. Этим формируют кольцо, предотвращающее риски послеопорационной отслойки сетчатки.

Для предотвращения раскрытия разреза склеры через верхний слой склеры по обе стороны от намеченного разреза проводится шов.До конца операции его не затягивают. Склера разрезается при помощи малого скальпеля по слоям, пока не откроется ткань сосудистой оболочки.

Разрез выполняется меридиально. Его длина выбирается в зависимости от размеров оскола (ВГИТ). Чаще всего это от 2 до 5 мм. Магнитный наконечник или наиболее тонкий якорь соленоида подводят к разрезу. Используя электромагнит, включают регулятор напряжения, начиная с наиболее слабого. Это позволит лучше захватить и плавно вывести осколок, не травмируя внутриглазные ткани. При необходимости силу тока увеличивают, притягивая осколок. Подводя магнит, его следует разворачивать так, чтобы направление его оси накладывалось на линию, проходящую от разреза в склере к ВГИТ.

Неправильно подведение может вызвать перемещение осколка не к концу, а к корпусу магнита. Это вызовет блуждание ВГИТ внутри глаза с повреждением внутренних оболочек вместо выхода в разрыв склеры.Следовательно, до подведения магнита развернуть глаз так, чтобы было проще подвести магнит к склеральному разрезу. Обычно при выходе в рану осколок разрезает сетчатую и сосудистые оболочки. Поэтому дополнительно разрезать их не следует. Если же осколок имеет неправильную форму, его эвакуации способствуют шпанделем и острием скальпеля. Магнит при этом продолжает действовать.

После удаления ВГМТ разрез закрывают, затягивая провизорный шов.Уздечные швы снимаются, шов на сухожилии мышцы после тенотомии затягивается, на конъюктиву накладываются швы. Под конъюктиву вводится пенициллиновый раствор. В глаз закапывают растворы альбуцида и атропина, накладывают повязку на оба глаза. Спустя сутки делается первая перевязка.

Обычно реабилитация проходит благополучно, без осложнений. Самые благоприятные результаты достигаются при диасклеральном вмешательстве на невоспаленных глазах и при хорошем уровне зрения.

После операции пациенту в течение недели необходимо соблюдать постельный режим, это позволит избежать рисков отслойки сетчатки. Швы с конъюнктивальной оболочки можно снимать через несколько дней. Повязку на оба глаза спустя 10 суток заменяют дырчатыми очками. Их необходимо будет носить в течение месяца.

Лечение в стационаре занимает около полутора-двух месяцев. Работать с прежними нагрузкам лицам рабочих профессий можно будет примерно через три месяца по решению офтальмохирургов.

При соблюдении всех рекомендаций врачей можно будет избежать отслойки сетатки, ускорить заживление ран и вернуться к хорошим показателям по зрению.

Сама операция для офтальмологов сложности не представляет. Небольшие трудности могут вызывать лишь расположениеранящего тела дистально от экватора.

Модификации диасклерального метода удаления ВГИТ

Профессиональный интерес представляет случай, приведенный в академической литературе.В связи с военными действиями в операционную перестали подавать электрический ток. Незадолго до этого как раз начали операцию по извлечению ВГИТ и разрезали склеру. Рану закрыли и благополучно закончили ее следующим утром. Предположительно,операцию можно было бы провести в один день, при снабжении госпиталей постоянными магнитами большой мощности.

Крупные осколки выводить через меридианальный разрез достаточно сложно.В подобной ситуации можно провести уголовой "Г" - подобный или "П" - подобный разрез. При таких разрезах сначала делаются несквозные надрезы склеры и проводятся провизорные швы в углах лоскутов. Затем разрезы склеры углубляются по слоям, опускаясь до сосудистой оболочки.

Предлагались также карманный, ламеллярный разрезы, отдельный случай - разрез трепаном ФМ-Ш.

Как показала практика ВОВ, в некоторых случаях альтернативой профилактической диатермокоагуляцииможет стать гальвано- или термокаутеризация краев разреза склеры после извлечения ВГИТ.Исследования, проведенные в Военно-Медицинской академии им. Кирова (СПб) на лабораторных жиовотных показали,что указанные способы термокоагуляции формируют прочное сращение сращение сетчатки с подлежащими тканями возле склерального рубца. Также можно использовать прижигание склерального разреза едким калием и дальнейшей его нейтрализацией 0,25% раствором уксусной кислоты.