Эволюция методов лазерной коррекции зрения

Практически все люди сталкиваются в поликлиниках с таблицами проверки остроты зрения. Обычно таблицы считают сравнительно современными, однако первые их образцы появились еще в 1862 году в Голландии. Еще более удивительно, что автор таблицы Херманн Снеллен также стоял у истоков создания коррекции зрения.

Х. Снеллен предположил, что можно изменить кривизну роговицы, скобля ее хирургическим инструментом. Очень осторожно предположение д-ра Снеллена было опробовано спустя три десятилетия голандским хирургом Лансом.

Следующие попытки к созданию методов коррекции зрения были предприняты в конце 1970-х (ак. Фёдоров — СССР, др. Роуси — США, др. Сато — Япония).

Исследователи сначала работали с нагревом роговицы. Роговица точечно разогревалась до определенной степени деформации, состояние пациента внимательно отслеживалось. Зрение пациента действительно улучшалось, но эффект был краткосрочным и вскоре зрение опять возвращалось к прежним показателям. Тактика нагревания была признана тупиковой и хирурги переключились на идею надрезов.

Сато считают первым из авторов надрезов на роговице, он начал раньше всех, позже подтянулись Федоров и другие офтальмологи. Однако техника Сато была несовершенна.

Он делал разрезы через нижний слой роговицы, роговица мутнела, возникало множество осложнений. Федоров предпочитал наружные насечки, не скальпелем, а алмазным ножом. Постепенно возникла идея делать надрезы на поверхности в строму сквозь эпителий и боуменову мембрану.

В 1972 Федоров описал технику своих операций. Ранее никакой системы в офтальмологической среде не существовало. Все специалисты делали операцию интуитивно. Диагностика при этом была сравнительно примитивной, глубина реза зависела от вдохновения, число насечек — по желанию. Академик Федоров назвал свою технику операции радиальной кератотомией. Она стала широко использоваться в СССР, США и в Южной Америке. Европейцы не приняли систему Федорова по своим внутренним убеждениям.В городах СССР стали появляться современные центры МНТК "Микрохирургия глаза".

С годами в радиальной кератотомии практически ничего не менялось за исключением инструментария. Теоретическая часть всех устраивала и отвечала всем вызовам времени. Операции РК стали массовыми и очень популярными во многих странах.

Эксимерный лазер

Можно сказать, что эксимерные лазеры попали в арсенал врачей случайно. Стив Торкель попробовал из интереса заменить скальпель на лазер, какие используют в производстве. Пробы показали, что лазер с направляющими гораздо точнее, чем скальпель или алмазный резец. Так лазер стал главным инструментом современной офтальмохирургии.

В 1985 году Маргарит Макдональд провела операцию, которую впоследствии назвали фоторефрактивной кератэктомией. Лазером удаляли ткани роговицы, снимая больше в центре, на краях — меньше. Таким образом моделировалась линза, изменяющая оптику роговицы.

Недостатки ранней ФРК состояли в малой ширине рабочей области абляции. Из-за этого часто напротив зрачка приходилось кольцо, сформированное резом. Это вызывало когнитивные искажения и мешали пациенту верно ориентироваться в темное время суток.

В конце 1980-х стали выпускать лазеры специально для нужд офтальмологов. В начале 1990-х рабочая зона лазеров была расширена. Хотя сегодня при проведении ФРК используются современные лазеры, следует учитывать, что в ходе операции безвозвратно удаляется боуменова мембрана.

LASIK

Наряду с ФРК возникали и другие концепции. Например, было предложено не формировать линзу на поверхности глаза, а снимать верхний слой роговицы, делать под ним полость, а затем ставить верхний слой обратно и пришивать его.

LASIK это — сокращение: К — это кератомлилёз + Laser Assisted, что в целом означает кератомлилёз при поддержке лазера.

Исторически для понимания LASIK необычайно важен опыт Хоссе Барракера. Этот выдающийся офтальмолог еще в 1949 году усыплял пациента, срезал у спящего поверхность роговицы, замораживал, затем в ювелирной мастерской шлифовал замороженную роговицу, и вернувшись домой, размораживал и подшивал обратно. Операции кератомилёза, делавшиеся в начале 1990-х очень напоминали действия др-ра Барракера. Его последователи И. Полликарис и Л. Буратто установили, что эксимерный лазер шлифует роговицу гораздо точнее лезвия. Иоаннис Полликарис придумал оставлять «ножку» для «крышки», чтобы «крышку» можно было удерживать на месте. Успехи LASIK позволили в 1992 году сделать его массовой операцией.

FemtoLASIK, FLEX, SMILE

Поскольку первые лазеры были несовершенны, они сильно нагревали ткани и были недостаточно точны при резе. Поэтому офтальмохирурги ждали от промышлености лазеров, которые бы работали быстрее, точнее и с меньшим выделением теплоты. И инженеры создали фемтосекундные лазеры — лазеры сверхкоротких импульсов.За пять поколений фемтосекундные лазеры превратились в идеальные инструменты для хирургов.

FemtoLASIK — это опять операция др-ра Барракера, выполняемая на новом уровне, точно и прогнозируемо. Как и прежде, фемтосекундным лазером горизонтально разрезается роговица глаза. Пациента переносят под эксимерный лазер. Внутри роговичной стромы формируется линза. Сверху укладывается срезанный ранее слой. Различие в следующем. Благодаря лазеру можно резать изнутри роговицы, образуя рез, не контактирующий с поверхностью.

FLEX — наследник femtoLASIK. Постепенно при FLEX разрез делался только на пол-дуги, затем д-ра Секундо и Блум вырезали линзу внутри и извлекали ее.Так FLEX развился до SMILE.

SMILE — методика формирования линзы внутри глаза и экспорт ее наружу. Обычные разрезы при операциях составляют около 2-4 мм.

ICL

SMILE и FemtoLASIK — инструменты борьбы с миопией. Для пресбиопии задача должна решаться иначе — например имплантировать в полость линзы.Академик Фёдоров еще несколько десятков лет назад предлагал концепцию будущей ICL, когда в заднюю камеру или перед хрусталиком глаза вставляются линзы.Однако не все операции Федорова были успешными из-за несовершенства материалов тех лет — у некоторых пациентов мутнел хрусталик.

Американские инженеры предложили новый синтезированный материал, состоящий частично из силикона, частично — из свиного коллагена. Снизился процент побочных катаракт, методика стала массовой и вполне успешной. Современные модели линз все гибкие — их можно легко имплантировать через небольшой надрез.Таким образом, идеи Федорова нашли свое признание и уже успешно воплощены благодаря новым возможностям производства.

Текущая ситуация

Сегодня в нашей стране LASIK — широко распространенная операция. Основные причины: сравнительно доступная цена и б/у лазеры, переехавшие из европейских операционных в российские.

SMILE пока деляют мало. Массовой операция не становится из-за высокой цены и малого опыта офтальмохирургов. Одну и ту же задачу можно решить и при помощи femtoLASIK и при помощи SMILE. Если операцию делать в нашей стране, вероятно лучше выбрать femtoLASIK, поскольку хирурги очень хорошо подготовлены и уверены в своих силах. femtoLASIK обкатан на множестве успешных операций.

Выбирать SMILE целесообразно, если офтальмологи специализируются именно на этом методе, глубоко его знают и все проведенные операции были успешны. К тому же SMILE позволяет сохранить нервную ткань и боуменову мембрану — а это немаловажно для хорошего зрения.